El seguro no quiere pagar. ¿Cuándo vale la letra pequeña y cuándo no?

Tu compañía te dice que eso que te ha pasado no tiene cobertura, y te señala una línea en la letra pequeña que tú juras no haber visto jamás. Pasa más de lo que crees. Y conviene que sepas que no toda la letra pequeña vale cuando el seguro no quiere pagar.

Hay cláusulas que, aunque estén en tu contrato, la ley no permite que la aseguradora las aplique así como así. Y la diferencia entre las que son aplicables y las que no es lo que contamos hoy.

Vale para todos tus seguros y te aviso que es uno de los temas que más controversia genera en el sector. O sea, que si no te queda claro a la primera, tranqui. A nosotros tampoco nos resulta sencillo.

Tipos de cláusulas que conviven en tu póliza

En los contratos de seguro suele diferenciarse entre cláusulas delimitadoras, limitativas y lesivas. Saber a cuál pertenece la que te están aplicando cuando el seguro no quiere pagar es fundamental porque sus efectos jurídicos son muy distintos. Y, como te decía, la frontera entre unas y otras no siempre está clara.

1. Cláusulas delimitadoras del riesgo

Son las que definen qué se asegura y hasta dónde llega la cobertura. Es decir, concretan el objeto del contrato. Responden a preguntas como:

• ¿Qué riesgo cubre la póliza?
• ¿Dónde se cubre?
• ¿Durante cuánto tiempo?
• ¿Con qué límites económicos?

Por ejemplo:

• «Se cubren los daños por agua ocurridos en la vivienda asegurada.»
• «La cobertura de asistencia en viaje será válida en Europa.»
• «La suma asegurada será de 150.000 €.»

Si el siniestro no encaja dentro de lo definido en ellas no es que la compañía te quite un derecho, sino que lo ocurrido no formaba parte de los riesgos cubiertos en el contrato.

Requisitos para que sean válidas:

• No necesitan aceptación especial por escrito.
• Son válidas si están redactadas de forma clara.

2. Cláusulas limitativas de derechos

Aquí la cosa cambia. Las cláusulas limitativas son las que, una vez que el riesgo sí está cubierto, reducen, condicionan o restringen el derecho del asegurado a cobrar la indemnización.

Por ejemplo:

• Una cobertura de incapacidad que excluye determinadas enfermedades.
• Una garantía que solo indemniza si se cumplen ciertos requisitos adicionales.
• Una franquicia o sublímite que reduce la cantidad a percibir en determinados supuestos.

En estos casos el siniestro parece estar cubierto, pero la letra pequeña introduce condiciones o restricciones adicionales.

Requisitos para que sean válidas:

El artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro exige que:

1. Estén redactadas de forma clara.
2. Aparezcan destacadas de manera especial. En otro tipo de letra, tamaño, negrita…
3. Sean expresamente aceptadas por el tomador. Has de firmarlas específicamente, no vale la firma general del contrato.

Si no cumplen estos requisitos, la aseguradora puede tener problemas.

3. Cláusulas lesivas

Seguimos subiendo escalones. Las cláusulas lesivas no se limitan a restringir tus derechos. Te perjudican de forma desproporcionada o vacían de contenido el contrato y por eso se consideran nulas.

Un ejemplo típico sería una cláusula que aparentemente concede una cobertura pero luego introduce una condición tan extrema (por ejemplo, cubre una cantidad mínima) que la hace prácticamente imposible de cobrar o inservible.

Requisitos para que sean válidas:

Ninguno. Son nulas, aunque las hubieses aceptado. No producen efectos aunque estén firmadas.

Un ejemplo real para que se entienda

El Tribunal Supremo se ha pronunciado sobre este tema en numerosas ocasiones.

Te pongo un ejemplo muy reciente, que además ilustra perfectamente la diferencia entre una cláusula válida y una que no puede aplicarse aunque figure en la póliza.

Una persona contrató un seguro de vida que incluía cobertura por infarto de miocardio. Poco después de contratarlo sufrió un infarto y reclamó los 50.000 € previstos en la póliza. La aseguradora rechazó el pago apoyándose en una cláusula incluida en el condicionado que establecía un período de carencia de 90 días para esa garantía.

Sin embargo, el Tribunal Supremo dio la razón al asegurado. ¿Por qué? Porque consideró que esa cláusula era limitativa de derechos y no cumplía los requisitos exigidos por el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro. No estaba destacada de forma suficiente ni constaba una aceptación específica por parte del tomador.

Lo interesante de este caso es que la cláusula existía, el cliente había firmado la póliza y, aun así, la aseguradora no pudo aplicarla. En materia de seguros no basta con que una limitación, si limita los derechos del asegurado, aparezca en el contrato. Además debe cumplir determinados requisitos legales para que sea válida.

Es solo un ejemplo, pero refleja muy bien la importancia de cómo se redactan, presentan y aceptan determinadas cláusulas dentro de una póliza.

Tres cosas que conviene que mires en tu póliza (de cualquier seguro)

Aprovechando que estás aquí, cuando contrates, renueves o te toque lidiar con cualquiera de tus seguros, revisa:

Las exclusiones. Suelen estar en una sección concreta, a veces con título tipo «Riesgos excluidos» o «Qué no cubre». Es lo que queda fuera. Algunas exclusiones son lógicas (dolo, fraude), otras pueden sorprenderte (objetos de valor por encima de cierto importe, deportes concretos, enfermedades preexistentes).

Los periodos de carencia, si los hay. Busca la palabra «carencia». Si aparece, mira qué coberturas tienen ese plazo de espera y de cuánto es. Conviene que sepas que existe antes de un siniestro, no después.

Los sublímites y las franquicias. El «capital asegurado» que aparece en tu póliza no siempre es lo que vas a cobrar. Puede haber sublímites para situaciones concretas (por víctima, por objeto, por tipo de daño) que reducen la cifra. Y la franquicia es la parte que te toca pagar a ti antes de que la compañía suelte un euro. Te conviene conocer ambas.

Cuando localices alguna cláusula que te recorte algo importante comprueba ¿está de verdad destacada, o enterrada entre cosas resaltadas como una más? ¿Hay una firma tuya específica al lado, o solo la firma general al final del contrato? Si la respuesta a cualquiera de las dos es no, tal vez no sea válida.

Qué hacer si el seguro no quiere pagar

Si una aseguradora se ha negado a pagar un siniestro, no des el asunto por perdido a la primera.

Lo primero es pedir que te expliquen por escrito el motivo de la negativa. La compañía debe indicarte las razones de su decisión y, en su caso, las cláusulas de la póliza en las que se basa para rechazar la cobertura.

Una vez localizadas, léelas con calma. Pregúntate si esa limitación era algo que razonablemente podías esperar al contratar el seguro o si, por el contrario, reduce una cobertura que dabas por incluida. Si se trata de una cláusula limitativa de derechos, además de estar redactada con claridad, debe aparecer destacada y haber sido aceptada expresamente por el tomador.

Si no estás de acuerdo con la decisión, el siguiente paso es presentar una reclamación ante el Servicio de Atención al Cliente o, cuando exista, el Defensor del Cliente de la entidad. Antes de acudir a otras instancias es necesario agotar esta vía interna.

Si la respuesta sigue sin convencerte, puedes presentar una reclamación ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (DGSFP), que es el organismo encargado de supervisar el sector asegurador en España. Y, cuando la cuantía o la importancia del siniestro lo justifiquen, también puedes valorar acudir a los tribunales.

La experiencia demuestra que algunas reclamaciones que parecen perdidas tienen recorrido precisamente porque la cláusula en la que se apoya la aseguradora no cumple los requisitos legales exigidos para ser válida y oponible al asegurado. Por eso merece la pena revisar bien la póliza antes de dar el asunto por cerrado.

Si no sabes por dónde empezar, en El Asegurado Enterado podemos ayudarte a entender qué ha pasado, revisar la documentación y valorar si merece la pena reclamar.

Porque los derechos que no se conocen son derechos que no se ejercen.